e. Le bilan des vaccins HPV : Dix ans dans la vie réelle

Le bilan des vaccins HPV : Dix ans dans la vie réelle

Source : Le Quotidien du médecin n°9505, Antoine Dalat (16.06.2016)
(D’après un texte du Pr Joseph Monsonégo au congrès EUROGIN, Institut du col, Paris)

Après l’engouement qui a suivi le lancement des vaccins HPV dans les années 2006 – 2007, la communauté médicoscientifique a été confrontée à de nouveaux défis, sur l’acceptabilité de ces vaccins ainsi que sur leur profil de sécurité. Dix ans plus tard, avec plus de 230 millions de doses distribuées dans le monde et une vaccination à large échelle dans plusieurs pays, le moment est venu de faire le bilan.

Les premiers vaccins HPV ont été mis sur le marché en 2006, 24 ans après la reconnaissance de l’HPV 16 et 18, et 15 ans après la découverte des pseudo-particules virales (VLP). Ils protègent contre les lésions précancéreuses et les cancers pour les types viraux associés au vaccin. Les vaccins bivalents (Cervarix, GSK) et quadrivalent (Gardasil, Merck) contiennent des VLP d’HPV 16 et 18, virus responsables de 60 % des CIN3 et 70 % des cancers du col. Le vaccin quadrivalent contient aussi des VLP des HPV 6 et 11, responsables des condylomes acuminés et de la papillomatose laryngée. Les essais menés avec ces deux vaccins ont démontré la haute efficacité prolongée vis-à-vis des lésions de haut grade associées aux types viraux du vaccin lorsqu’ils sont administrés à une population cible, non encore exposée à ces virus.
Le schéma vaccinal proposé initialement à 3 doses (0,1 ou 2 et 6 mois selon le vaccin utilisé) était basé sur le suivi immunologique des patientes dans les essais cliniques. Cependant les études qui ont suivi ont démontré que 2 doses espacées à 6 mois d’intervalle pour les jeunes femmes de moins de 15 ans sont aussi immunogéniques que 3 doses. Ces données ont permis à l’Organisation Mondiale de la Santé d’approuver en 2014 un schéma vaccinal à 2 doses chez elles.

Dans les années qui ont suivi les programmes vaccinaux, certains pays ont rapporté la diminution de l’infection à HPV, des condylomes acuminés et des lésions de CIN de haut grade dans la cohorte vaccinée, utilisant le vaccin quadrivalent. À la fin de l’année 2009, en Australie, le taux des lésions de haut grade observé chez les très jeunes femmes a ainsi fortement diminué. Ces réductions ont ensuite été observées dès 2013 dans la population de moins de 20 ans et des 20-24 ans. Une réduction de même nature a été observée en Écosse, au Danemark, aux États-Unis et au Canada.

À la fin 2014, la distribution globale des vaccins à HPV a dépassé 232 millions de doses. Le système de surveillance au niveau mondial confirme que la majorité des événements indésirables observés sont des réactions locales de la douleur, une rougeur sur le site d’injection et des symptômes généraux comme de la fièvre, des maux de tête et des nausées. La sécurité des vaccins est évaluée régulièrement par l’OMS, qui conclut de façon constante et répétée sur le bon profil de cette sécurité.

Campagnes médiatiques

En France, une campagne médiatique sur les risques des vaccins a contribué à réduire durablement et significativement la couverture vaccinale. Plusieurs maladies auto-immunes et neurologiques ont été imputées à divers vaccins, comme l’hépatite B, le vaccin rougeole, oreillons, rubéole, les vaccins grippaux, les vaccins diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, les vaccins papillomavirus, etc. Plusieurs études épidémiologiques portant sur plusieurs centaines de milliers de jeunes femmes exposées au vaccin quadrivalent n’ont pas mis en évidence de signal notable. L’ensemble de ces données rend peu crédible un lien entre la vaccination quadrivalente et les atteintes neurologiques ou auto-immunes.

En février 2014, le Haut Conseil de Santé Publique recommande l’utilisation de ces vaccins chez les jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolu. Depuis leur mise sur le marché, ces vaccins font l’objet d’une surveillance renforcée par les autorités françaises. Cette surveillance n’a pas mis en évidence d’éléments remettant en cause la balance bénéfice risque de ces vaccins. Afin de consolider les données, l’ANSM a entrepris avec l’Assurance Maladie une étude spécifique sur l’incidence des maladies auto-immune.

Une étude de la CNAM

Lancée en juillet 2014, l’étude observationnelle a porté sur les jeunes filles affiliées au régime général de la Sécurité Sociale de 13 à 16 ans révolus, entre janvier 2008 et décembre 2012. Soit plus de 2,2 millions, parmi lesquelles environ 840 000 avaient été vaccinées contre les infections à HPV par Gardasil ou Cervarix et 1,4 million n’avaient pas été vaccinées. Les analyses ont comparé la fréquence de survenue de 14 maladies, notamment auto-immunes, entre les jeunes filles vaccinées et celles qui ne l’avaient pas été. Les résultats sont rassurants et en cohérence avec ceux de la littérature internationale : l’exposition à la vaccination n’est pas associée à la survenue des 14 pathologies d’intérêt, prises dans leur ensemble, ni à celles des 12 de ces maladies auto-immunes étudiées séparément.

Une association statistiquement significative entre une exposition au vaccin et 2 des pathologies étudiées, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et le syndrome de Guillain-Barré a été néanmoins retrouvée. Compte tenu de la faiblesse du risque des MICI, on estime que la très faible association statistique mise en évidence ne permet de conclure à un surrisque pour cette pathologie. En revanche, une augmentation du risque du syndrome de Guillain Barre, après vaccination, apparaît probable. Ce syndrome est un risque connu et figure d’ailleurs dans l’AMM de Gardasil. Les résultats de l’étude permettent de préciser le risque d’apparition de ce syndrome qui, compte tenu de la rareté de la maladie, est limité à environ 1 à 2 cas supplémentaires du syndrome de Guillain Barré pour 100 000 jeunes femmes vaccinées.

Au final, les résultats de cette étude auprès d’une cohorte en population de grande ampleur, se révèlent rassurants. Le bénéfice attendu de cette vaccination, en termes de santé publique, reste bien plus important que les risques auxquels elle peut exposer les jeunes femmes.